אם חשבת פעם על לידת בית ואמרת לעצמך...וואוו, הלוואי אבל אין לי אומץ... אני ממליצה לך לקרוא ולחשוב שנית. אולי דוקא צריך אומץ ללדת בבית חולים? אני מעדיפה להאמין שהפחד מבית חולים שאיכשהו קיים בי מאז שאני זוכרת את עצמי, הפעם דווקא עומד לשירותי.
מביאה לכן מאמר מרתק ממילדת בית מנוסה שלא מפחדת לענות על כל שאלה...
הדעה הרווחת היא שיש מצבים בהם המקום הבטוח יותר להתחלת לידה הוא בבי"ח.
מאמר זה יסקור את רשימת מצבי החרום , ויוכיח כי בהעדר רשלנות, התוצאות הטובות ביותר הן כשהלידה מתחילה בבית עם מיילדת מוסמכת המצוידת בציוד הדרוש (להלן- לידת בית מלווה).
Due to close proximity and excellent back up of MDA, לידת בית מלווה בישראל תמיד בטוחה יותר לנשים בהריון בסיכון נמוך בהשוואה ללידה בבי"ח , אלא אם לאישה יש "פרוטקציה" בחדר הלידה.
בצורה הפשוטה ביותר-יש לי 52 מאמרים המוכיחים זאת, ואני אשמח לדון עם כל המעוניין על הנושא. להלן אני מפרטת צעד אחר צעד את כל מצבי החירום שעלולים להתרחש, ומדוע אין לבי"ח כל יתרון בהריון בסיכון נמוך.
~~~
לידה מתוכננת בבית חולים לעולם אינה בטוחה יותר מלידת בית מתוכננת במצבי הריון בסיכון נמוך (כלומר: עובר אחד במצג ראש, בין השבועות 37-42, ללא יתר לחץ דם, ללא עבר של ניתוח קיסרי, וללא סוכרת ילדות)
~~
אין מחקר מפורסם שמראה שלידה בבית חולים בטוחה יותר מלידת בית עבור נשים בסיכון נמוך. זיהומים רחמיים ודימומים לאחר הלידה היו שני הגורמים העיקריים למוות לאחר לידה במדינות מתועשות לאחר מלחמת העולם השנייה. מתן פניצילין כנגד הזיהומים (1945), פיטוצין כנגד הדימומים (1953), ושיפור תנאי התזונה וההיגיינה שיפרו את התוצאות בצורה דרמטית. שיפור זה קרה בד בבד עם העלייה בלידות שהתרחשו בבית חולים. עד לאחרונה, לידות בי"ח תאמו לידות בית מתוכננות ביחס למוות האם. מ- 1940-1977, חלה ירידה במקרי מוות האם, עד כדי פחות מ- 10 מקרים ל- 100000 בארה"ב, ערך זה נשמר עד שנות 2000. החל משנה זו חלה שוב עליה במספר מקרי המוות והגיעה ל- 13 מקרים על כל 100000 לידות ב-2003 , ול-14 מקרי מוות לכול 100000 לידות ב-2004.
הגורמים לעליה במקרי המוות הם- דימום, אלחוש ותסחיפי מי שפיר בניתוחים קיסריים. דימום נגרם בד"כ במצבי שליית פתח (PV) או במצבים בהם השלייה קשורה בצורה אבנורמלית למיומטריום (המרכיב השרירי בדופן הרחם) בנוסף להיותה קשורה לאנדומטריום (השכבה בפנימית של דופן הרחם) (PC), מצב המתרחש בד"כ לאחר ניתוח קיסרים קשה בעבר.
בכל שנה בחמש שנים האחרונות, מתו 8 נשים מתוך 26,000 ניתוחים קיסריים שבוצעו בישראל (1\3000). ערך זה דומה למספר מקרי המוות המתרחשים כתוצאה מניתוחי בטן בעולם, ולכן זהו ערך צפוי. אישה לפני ניתוח קיסרי חותמת על טופס הסכמה בו מצוין כי מוות הוא אחד מגורמי הסיכון לתהליך זה. רופאים בד"כ לא מדגישים נקודה זו, ורבנים אשר ממליצים על לידת בי"ח לא לוקחים בחשבון את העלייה בסיכון למוות לנשים בסיכון נמוך.
אין מחקרים שמראים כי ללידה בבית חולים תוצאות טובות יותר מללידת בית מתוכננת עבור אמהות ותינוקות, כשמדובר בנשים בסיכון נמוך. ישנם שבעה מחקרים שבוצעו באוכלוסיות דומות (כולל מחקרים מישראל) העוסקים בדיווח היארעות ניתוחים קיסריים, ובכולם היארעות ניתוח קיסרי נמוך משמעותית בלידת בית מתוכננת בהשוואה ללידה בבית חולים.
לידה בבית חולים גורמת להיארעות גבוהה יותר של ניתוחים קיסריים, וניתוחים קיסריים גורמים לשיעור גבוה יותר של מוות האם, זיהומים, תסחיף מי שפיר, דימומים בעת הניתוחas placenta previa, placenta accreta, third trimester stillbirth
ישנן השלכות לטווח הרחוק כמו הידבקויות (בדומה לניתוח בטן). בנוסף יש סכנת מוות מניתוח לתיקון ההידבקויות, שלעיתים נדרש שנים לאחר ניתוח קיסרי. במחקר גדול שנערך, הידבקויות היו תוצאה שכיחה, כשהתרחשותן ודחיסותן עלו עם העליה במספר הניתוחים הקיסריים באם, וכמו כן ההידבקיות גרמו להארכת זמן לידת התינוק והפרוצדורה כולה.
בכל הנוגע להשלכות על העובר, כל עשרת המחקרים העוסקים בלידות בית מתוכננות (11-17) , כולל שני מחקרים שמבוצעים השנה (11,12), מראים כי לידות בית אינן קשורות לעליה בסיכון לעובר לאחר הלידה.
1. בלידת בית אין סיכון רציני ונדיר שעלול לסכן את האם, זאת בנוכחות ליווי מתאים, ובהעדר רשלנות בוטה:
דימום: במקרה הגרוע ביותר, של דימום פתאומי וחזק, יש לתת פיטוצין ומטרגין, ציוד אשר מצוי ברשותה של כל מיילדת אחראית, כמו כן יש לתת עירוי נוזלים וורידי, להזעיק אמבולנס ולייצב את האם לפני פינוי.
תסחיף מי שפיר- סיבוך נדיר אך קטלני- לא מתרחש בנשים בסיכון נמוך, אלא נפוץ בניתוחים קיסריים, לאחר מתן פיטוצין, בהריון מרובה עוברים, במצבי שליית פתח, במצב של קרע בשלייה, ברעלת הריון, בהפרשת מקוניום ע"י העובר, ובמקרה ומתרחש קרע גדול בצוואר הרחם, כל אלו לא סביר שיקרו בלידות בית.
2. סיבוכים נדירים אך רציניים של העובר בלידות בית:
היפרדות שיליה מוחלטת ופתאומית: עד כה אין דיווח בספרות לגבי היפרדות שילייה מוחלטת ופתאומית באישה בסיכון נמוך. היפרדות שיליה באישה בסיכון נמוך מתרחשת עקב רשלנות של בי"ח ולכן לא ראוי לתת להם את הקרדיט על הצלת התינוק במקרה כזה.(1)
היפרדות שיליה מתרחשת לאחר תאונות דרכים, בהריון מרובה עוברים לאחר שהוולד הראשון נולד, לחץ דם גבוה, ומעשנות כבדות.
היפרדות שיליה חלקית:
במקרה של היפרדות פחות מ- 50% מהשיליה, האם בד"כ כבר תהיה מאושפזת שבועות לפני הלידה, ואם זה קורה בפתאומיות אז הוכח שאפילו נסיעה של שעתיים עד בי"ח לא משפיעה על התוצאות.
צניחת חבל הטבור :
אין תוצאות טובות יותר בבי"ח בהשוואה לבית, בגלל שכמעט כל צניחות חבל הטבור, שלא נגרמות ע"י AROM (=קריעה מלאכותית של הרקמות הרחמיות) מתרחשות לפני שהלידה מתחילה, ולכן לא קשורות למערך לידות הבית המתוכננות. צניחת חבל הטבור קשור להריונות בסיכון גבוה (2): 50% במצבים בהם העובר בתנוחת עכוז או בתנוחה אופקית (טרנסוורסלית), 50% קשורים ללידה מוקדמת, הריון מרובה עוברים, השראת לידה מלאכותית ו- AROM. מעולם לא דווח על צניחת חבל טבור שהתרחשה באישה בסיכון נמוך בלידת בית בהעדר AROM. צניחת חבר טבור מתרחשת לאחר התערבות בי"ח, או בבית לפני שהלידה התחילה. תוצאות של צניחת חבל הטבור תלויות בעיקר בבשלות העובר. למהירות הלידה אין השפעה על ההשלכות .
קריעת רחם: הגורם הנפוץ ביותר של קריעת רחם הוא ניתוח קיסרי בעבר. הגורם השני הוא זירוז לידה ע"י פיטוצין, בעיקר כשמשתמשים בו בניגוד לפרוטוקול או בנשים עם נטייה מוקדמת לקריעת רחם- לאחר ניתוחים גדולים בצוואר הרחם או הרחם כולל ניתוחים קיסריים, מתיחת יתר של הרחם, זיהום רחמי בעבר, לידה טראומתית או grand multiparity .
בספרו של וויליאמס על הריון ולידה נאמר- " רחם אשר ילד בעבר בצורה א-טראומטית וספונטנית, לא יתכווץ עד כדי הרס עצמי"
PC : מצבי הידבקות השיליה למיומטריום ואנדומטריום (השכבות הפנימיות והשריריות של הרחם) עלולים להתרחש בלידת בית. במקרה זה אין לידה של השיליה והאם מובהלת לבי"ח במידה והשיליה לא יוצאת לאחר 30 דקות. גם נסיעה של שעה- שעתיים לא משפיעה על התוצאות.
אנוקסיה וסטרס עוברי:
אחוז שיתוק מוחין שנמצא ביילודים כיום הוא כפי שהיה גם לפני 100 שנים.
לפי הערכה של 5 מרכזים בין לאומיים, 66% ממקרי שיתוק מוחין נגרמים מפגם שהתרחש הרבה לפני הלידה, וניתוח קיסרי לא יכול למנוע שיתוק מוחין מפני שלא נמצאה ירידה באספקת החמצן בלידות, על פי מדידות רמת חומציות שנערכו בחבל הטבור לדוגמא(3). ב-33% המקרים הנותרים (1\2500 לידות) שיתוק מוחין נגרם מאירוע שהתרחש לפני, במהלך או מיד אחרי הלידה. חנק בלידה נגרם מהאטה בקצב הלב, שקשורה בד"כ להשראות לידה או לקריעה של השילייה. במקרים אלו ניתן לתקן את הנזק לעיתים באמצעות אבחון מהיר וניתוח קיסרי. מחקרים מראים שמכ- 60% מהמקרים הללו- שכולם התרחשו בבית חולים- שיתוק המוחין היה נמנע אם צוות בית החולים היה מגיב לסימני המצוקה של העובר (3). ניתוחים קיסריים במצבי היפרדות שילייה שמתרחשת בבית החולים או בבית לעיתים מצילים את התינוק, אך מסתיימים בשיתוק מוחין.לאחרונה נפוצה תיאוריה שמציעה סיבה אפשרית לעובדה שאחוז שיתוק מוחין לא ירד למרות הניתוחים הקיסריים- ניתוח קיסרי אומנם מונע שיתוק מוחין במקרים מסויימים, אך גם מציל ילדים עם שיתוק מוחין שבעבר היו מתים. הבעיה עם תיאוריה זו היא שאין מחקר שמראה עליה בכמות שיתוק מוחין באזורים אם אחוז נמוך של ניתוחים קיסריים. תיאוריה אפשרית אחרת היא שניתוח קיסרי לא מונע שיתוק מוחין בשום מצב- כך ניתן להסביר מדוע אחוז שיתוק מוחין כיום דומה לזה שהיה לפני עידן הניתוחים הקיסריים.
האפקט של טיפול ביילודים גם הוא אינו וודאי. סביר כי מומחים לטיפול ביילודים מונעים נזק מוחי במצבים מסוימים, אולם במצבים אחרים, הטיפול האינטנסיבי הניתן ליילודים עם נזק מוחי, עלול להביא להישרדות ילדים אשר יגדלו עם שיתוק מוחין.( 4,5)
ב-1960, כשטכנולוגית הניטור העוברי נכנסה כשגרה לבתי החולים, התקווה הייתה שהניטור יביא לאבחון מצוקה עוברית וימנע נזק מוחי מלידה ובכך יפחית את מקרי שיתוק המוחין. בפועל זה אכן יכול להפחית פרכוסים של היילוד לאחר הלידה, אולם לא הוכח כמפחית נזק מוחי או שיתוק מוחין.(6,7)
Antenatal cardiotocography appeared to have no significant effect on perinatal mortality or morbidity. There was a trend to an increase in perinatal deaths in the cardiotocography group.(8)
מקרי האוטיזם בעליה, הם לא נמנעים ע"י לידה בבית חולים. לאחר ניתוח קיסרי מפרידים בין האם ליילוד מיד לאחר הלידה, והם לא זוכים לזמן משותף (כשעתיים) כבלידות רגילות, חוסר זמן משותף זה הוצע בעבר כתיאוריה לעליה בהיארעות באוטיזם.
בעבר חשבו שניתוחים קיסריים יכולים למנוע שיתוק של הפלקסוס הברכיאלי. אולם אחוז משמעותי של מקרי שיתוק הפלקסוס הברכיאלי מתרחשים ברחם, ויותר ממחצית המקרים לא קשורים לשיתוק הכתף. האנגליה ואירלנד השכיחות היא 0.04% ובארה"ב 0.15%. שיתוק הפלקסוס הברכיאלי לאחר ניתוח קיסרי מהווה 1-4% ממקרים אלו.(9)
3. סיבוכים קשים ושכיחים לאישה בהריון בסיכון נמוך, בלידת בית חולים:
דימום לאחר לידה:
מתרחש ב- 3.8% בלידת בית מתוכננת בהשוואה ל6% בלידה בבית חולים- כפי שעולה ממחקר שנערך על נשים בהריון בסיכון נמוך.
לידת בית מגנה על האישה משני הגורמים הנפוצים הגורמים לאיבוד של יותר מ- 1,500 מ"ל דם: ניתוח קיסרי חירום וניתוח קיסרי אלקטיבי.
אפיזיוטומיה- חתך חיץ:
לנשים בהריון בסיכון נמוך שיעור חתך החיץ המבוצע בלידת בית- 3% , ובלידת בית חולים- 7%.
חתך חיץ מעלה את הסיכון לדימום לאחר לידה, וכן למוות מזיהומים לאחר לידה.
השראת לידה/ זירוז עם פיטוצין:
מרבית הנשים מקבלות אוקסיטוצין (מכווץ רחם) במהלך לידה בבית חולים.קבלת אוקסיטוצין במהלך הלידה מעלה את הסיכון לדימום לאחר לידה משום שקבלת אוקסיטוצין במהלך הלידה מוריד את תגובת הרחם לאוקסיטוצין לאחר הלידה. קבלת פיטוצין כמניעה בשגרה (פיטוצין גורם לצירים) מוריד את מידת ההנקה ב-6-8%.
זיהומים:
נשים בהריון בסיכון נמוך בלידת בית מתוכננת חוות זיהומים רחמיים בשיעור של 0.75 בהשוואה ללידות בית חולים בהן שיעור הזיהומים הרחמיים בנשים בהריון בסיכון נמוך הוא 2.7%. שיעור הזיהומים בלידות ווגינאליות הוא 1.8% ואילו לאחר ניתוח קיסרי 8%.זיהומים אלו עלולים לגרום למות או לעקרות בטווח הרחוק. גילו כי זיהומים קשורים בעיקר לשגרת בית החולים- ל-ארום , ניטור ווגינלי, ובדיקות ווגינאליות שגרתיות.גורם סיכון משמעותי לזיהומים בשלפוחית השתן וברחם לאחר הלידה הוא ביצוע יותר מ- 5 בדיקות ווגינאליות. כאמור, זיהומים אלו נגרמים משגרת בית חולים, ולכן לא מתרחשים בלידת בית.
אפידורל:
בלידת בית לא משתמשים ולא זקוקים לאפידורל.
תופעות לוואי נפוצות:
כאבי גב, חוסר שליטה על סוגרים, חום אימהי- שעלול לגרום לפרכוסים בוולד לאחר הלידה, מיגרנה (5%).
תופעות לוואי נדירות:
מוות במקרה וההזרקה מתבצעת בטעות לתוך ווריד (10).
תופעות לוואי נדירות אך חמורות:
המטומה אפידוראלית (1/168,000)
זיהומים (1/145,000)
שיתוק בארבע גפיים (1/240,000)
נזק נוירולוגי חולף (1/6700)
4. סיבוכים נפוצים ורציניים לוולד בלידה בבית חולים:
50% מהלידות שבהם הוולד סבל ממחסור בחמצן וציון אפגר הנמוך מ-7 בלידה נבעו משימוש בפיטוצין. יועצים בתחום היילודה מאשימים גם שימוש בלתי נאות באוקסיטוצין. על אף שבלידת בית חולים יש רופאים מומחים זמינים לטיפול בוולדים, עובדה זו לא שיפרה תוצאות של לידה בסיכון נמוך שכן הראו כי אחוז מקרי המוות בלידת בית ובלידה בבית חולים זהים הלידה בסיכון נמוך. ישנן הוכחות משוודיה שנוכחות של צוות מיומן במקרי חנק בבית החולים לא שיפרה את התוצאה בגלל היענות לא מספיק מהירה של הצוות, ולא מספיק טובה להוראות ההחייאה במקרים אלו.
רשלנות: לא מתרחשת יותר בלידות בית
סיכום
אין עדויות לסיבוכים לאם ולוולד שתוצאתן תשתפר במידה ולידה בסיכון נמוך מתחילה בבית חולים ולא בבית, בהעדר רשלנות. בבית החולים ישנה התערבות שגרתית בתהליך הלידה שכוללת לרוב מתן פיטוצין IV לזירוז הלידה, ניתוחים קיסריים, בדיקות ווגיניול דיגיטליות, וסיכון מוגבר לזיהומים. התערבות זו גורמת לוולד שנמצא בסיכון נמוך לסבול לנזקים חמורים וקבועים בכ-0.1% מהמקרים, ולאישה ב-10% מהמקרים, דבר שלא היה מתרחש אלמלא הלידה היתה מתחילה בבית עם מיילדת מוסמכת.
1. McCormack R, Doherty D, Magann E, Hutchinson M, Newnham J. Antepartum bleeding of unknown origin in the second half of pregnancy and pregnancy outcomes. BJOG 2008;115:1451–1457.
2. Lin MG. Umbilical cord prolapse. Obstet Gynecol Surv. 2006 Apr;61(4):269-77.
3. Menticoglou SM. How often do perinatal events at full term cause cerebral palsy? JObstet Gynaecol Can. 2008 May;30(5):396-403.
4. Norman M, Grunewald C, Pettersson H, Cnattingius S. Neonatal resuscitation after severe asphyxia--a critical evaluation of 177 Swedish cases. Acta Paediatr. 2008 Jun;97(6):714-9.
5. Groenendaal F. Home birth: as safe as in hospital? BJOG 2009;116:1684–5.
6. Thacker SB, Stroup D, Chang M. Continuous electronic heart rate monitoring for fetal assessment during labor. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jul 18;(3):CD000063.
7. Alfirevic Z, Devane D, Gyte GM. Continuous cardiotocography (CTG) as a form of electronic fetal monitoring (EFM) for fetal assessment during labour. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jul 19;3:CD006066.
8. Pattison N, McCowan L. Cardiotocography for antepartum fetal assessment.Cochrane Database Syst Rev. 2010 Jan 20;(1):CD001068. Review.
9. Doumouchtsis SK, Arulkumaran S. Are all brachial plexus injuries caused by shoulder dystocia? Obstet Gynecol Surv. 2009 Sep;64(9):615-23.
10. Ruppen W, Derry S, McQuay H, Moore RA. Incidence of epidural hematoma, infection, and neurologic injury in obstetric patients with epidural analgesia/anesthesia. Anesthesiology. 2006 Aug;105(2):394-9.
Case controlled Planned Homebirth studies:
ניתוחים קיסריים
Case-controlled studies(1-8) comparing CESAREAN rates of low-risk women
Planned homebirth vs. planned hospital birth
ב''ח בית
Study 11 — 7% vs. 11%
Study 12 — 5% vs. 8%
Study 13 — 6% vs. 15%
Study 14 — 1% vs. 2%
Study 15 — 5% vs. 14%
Study 16 — 2% vs. 7%
Study 17/18 — 3% vs. 11%
11.Janssen PA, Saxell L, Page LA, et al. Outcomes of planned home birth with registered midwife versus planned hospital birth with midwife or physician. CMAJ 2009;181(6-7):377-383.
12.Hutton EK, Reitsma AH, Kaufman K.Outcomes associated with planned home and planned hospital births in low-risk women attended by midwives in Ontario, Canada, 2003-2006: a retrospective cohort study.Birth. 2009 Sep;36(3):180-9.
13. Janssen PA, Lee SK, Ryan EM, et al. Outcomes of planned home births versus planned hospital births after regulation of midwifery in British Columbia. CMAJ 2002;166:315-23.
14. Wiegers TA, Kierse MJ, van der Zee J, et al. Outcome of planned home and planned hospital births in low risk pregnancies: prospective study in midwifery practices in the Netherlands. BMJ 1996;313:1309-13.
15. Ackermann-Liebrich U, Voegeli T, Gunter-Witt K, et al. Home versus hospital deliveries: follow up study of matched pairs for procedures and outcome. BMJ 1996;313:1313-8.
16. Lindgren H, Radestad I, Christensson K, et al. Outcome of planned home births compared to hospital births in Sweden between 1992 and 2004. A population-based register study. Acta Obstet Gynecol Scand. 2008; 87: 751-9.
17. Cohain JS. Cesareans and Low Risk Women In Israel. The Practising Midwife.2004. 7:7:28-31.
